L'abruptio placentae è il distacco prematuro dall'utero, di solito dopo la 20a settimana di gestazione, di una placenta normalmente inserita. Le manifestazioni possono comprendere il sanguinamento vaginale, il dolore e la dolorabilità uterina, lo shock emorragico e la coagulazione intravascolare disseminata.

La diagnosi è clinica e talvolta ecografica ed è importante che venga effettuata diagnosi differenziale rispetto ad un’altra condizione ostetrica che può causare una sintomatologia simile, ovvero la placenta previa.

Il trattamento consiste nel modificare l'attività (p. es., di una donna che sta in piedi per la maggior parte della giornata) in caso di sintomatologia lieve e nell'espletamento rapido del parto nel caso di instabilità materna o fetale o se la gravidanza è vicina al termine.

Il distacco della placenta e altre anomalie ostetriche aumentano il rischio di morbilità o mortalità per la donna, il feto o il neonato.

I medici, quindi, devono analizzare attentamente il quadro clinico per identificare la condotta migliore, al fine di ridurre il rischio di mortalità e morbilità materna e fetale.

In caso di distacco intempestivo di placenta bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo e dall’ostetrica, per verificare se ci si trovi di fronte a un caso di malasanità.

Un errore del sanitario nella mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare nei casi più gravi, al decesso della madre o del bambino.

In questo caso anche i familiari del paziente vittima di malasanità, potrebbero avere diritto al risarcimento e cioè il marito (convivente more uxorio o il partner convivente), i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle e gli eredi.

Il medico legale, coadiuvato da un medico specialista e affiancato dal legale, può capire se vi siano stati errori nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e verificare se vi sia responsabilità del medico o dell’Ospedale.

Essenziale in questa fase sarà lo studio della documentazione medica, tra cui cartella clinica, esami e consenso informato che dovranno essere richiesti alla struttura.

Il distacco placentare si verifica nello 0,4-1,5% di tutte le gravidanze; con un picco di incidenza tra la 24a-26a settimana di gestazione.

L'abruptio placentae può complicare qualsiasi grado di distacco placentare, da pochi millimetri a un distacco completo.

Il distacco può essere acuto o cronico e si manifesta con un sanguinamento nel contesto della decidua basale della placenta (retroplacentare).

Il più delle volte l'eziologia è sconosciuta.

Fattori di rischio

I fattori di rischio del distacco della placenta comprendono i seguenti:

- Età materna elevata

- Ipertensione (indotta dalla gravidanza o cronica)

- Ischemia placentare (patologia ischemica placentare) che si manifesta con un ritardo di crescita intrauterino

- Infezione intra-amniotica (corioamnionite)

- Vasculite

- Altre malattie vascolari

- Pregresso abruptio placentae

- Trauma addominale

- Disturbi trombotici materni acquisiti

- Uso di tabacco

- Rottura prematura delle membrane, in particolare nelle donne che presentano polidramnios

- Uso di cocaina (rischio fino al 10%)

Complicanze

Le complicanze del distacco della placenta comprendono:

- Perdita di sangue materno che potrebbe provocare instabilità emodinamica, con o senza shock e/o coagulazione intravascolare disseminata

- Compromissione fetale (p. es., sofferenza fetale, morte) o, se il distacco di placenta è cronico, il ritardo di crescita o oligoidramnios

- Talvolta trasfusione materno-fetale e alloimmunizzazione (p. es., dovuta a sensibilizzazione al fattore Rh).

Sintomatologia dell'abruptio placentae

La gravità della sintomatologia dipende dal grado di distacco e di perdita di sangue.

Il distacco acuto di placenta può manifestarsi con fuoriuscita dalla cervice di sangue rosso o scuro (emorragia esterna). Il sangue può anche rimanere dietro la placenta (emorragia nascosta). Se il distacco prosegue, l'utero può essere dolente, teso e irritabile alla palpazione.

Si può verificare uno shock emorragico come possibile segnale di una coagulazione intravascolare disseminata. Il distacco cronico di placenta può causare uno spotting marrone scuro continuo o intermittente.

La sintomatologia del distacco di placenta può essere minima o assente.

Diagnosi dell'abruptio placentae

la diagnosi è clinica o ecografica.

Si sospetta diagnosi dell'abruptio placentae in presenza di qualsiasi dei seguenti sintomi dopo il 1o trimestre:

- Sanguinamento vaginale (doloroso o no)

- Dolore e sensibilità uterina

- Sofferenza o morte fetale

- Shock emorragico

- coagulazione intravascolare disseminata

- sensibilità o shock sproporzionati al grado di sanguinamento vaginale

La valutazione del distacco della placenta comprende:

- Monitoraggio del cuore fetale

- Emocromo con formula

- Tipizzazione del sangue e del fattore Rh

- Tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale

- Fibrinogeno sierico e frazioni delle componenti della fibrina (l'indicatore più sensibile)

- Ecografia transaddominale o pelvica

- Test di Kleihauer-Betke se la paziente ha un sangue Rh-negativo, per calcolare la dose necessaria di immunoglobuline anti-Rho(D)

Il monitoraggio del battito cardiaco fetale può evidenziare un tracciato non rassicurante o la morte fetale.

L'ecografia transvaginale è necessaria se, basandosi su un'ecografia transaddominale, si sospetta una placenta previa. Tuttavia, i risultati con entrambi i tipi di ecografia possono essere normali in presenza di un abruptio placentae.

Trattamento dell'abruptio placentae

- A volte parto rapido e misure aggressive di supporto (p. es., in una gravidanza al termine o per la presenza di instabilità materna o possibile instabilità fetale)

- Una prova di ospedalizzazione e il riposo forzato, se la gravidanza non è vicina al termine e se la madre e il feto sono stabili

Il parto cesareo d'urgenza è solitamente indicato se è presente un distacco della placenta insieme a una delle seguenti condizioni, in particolare se il parto vaginale è controindicato:

- Instabilità emodinamica materna

- Tracciato della frequenza cardiaca fetale poco rassicurante

- Gravidanza al termine (≥ 37 settimana)

Una volta che il parto è ritenuto necessario, può essere tentato un parto vaginale se sono presenti tutti i seguenti:

- La madre è emodinamicamente stabile.

- Il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante.

- Il parto vaginale non è controindicato (p. es., per placenta previa o vasa previa).

Il travaglio può essere attentamente indotto o aumentato (p. es., usando ossitocina e/o amniotomia). È necessario prepararsi per un’eventuale emorragia post-parto.

L'ospedalizzazione e il riposo forzato sono consigliabili se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

- Il sanguinamento non minaccia la vita della madre o del feto.

- Il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante.

- La gravidanza è pretermine (< 37 settimane).

Questo approccio garantisce che la madre e il feto possano essere attentamente monitorati e, se necessario, trattati rapidamente. (Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p. es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata.) Le donne devono essere avvertite di astenersi dal rapporto sessuale.

I corticosteroidi vanno presi in considerazione (per accelerare la maturità polmonare) se l'età gestazionale è < 34a settimana. È possibile somministrare anche corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

- La gravidanza è in ritardo pretermine (da 34 a 36 settimane).

- La madre non ha mai ricevuto corticosteroidi in precedenza.

- Il rischio di parto nel periodo pretermine tardivo è alto (1).

Se il sanguinamento si risolve e le condizioni della madre e del feto rimangono stabili sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale. Se il sanguinamento continua o se la situazione si deteriora, potrebbe essere indicato il parto cesareo urgente.

Le complicanze del distacco della placenta (p. es., shock, coagulazione intravascolare disseminata) sono da gestire con un rapido ripristino del volume del sangue e delle sue parti corpuscolate.

Risarcimento danni

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