Il liquido amniotico è il liquido in cui l’embrione si trova immerso durante la gestazione ed inizia ad essere prodotto dall’embrione intorno alla quinta settimana di gravidanza.

Svolge una funzione protettiva nei confronti del feto, impedendo i danni causati dagli urti e dai movimenti bruschi; aiuta, inoltre, la termoregolazione del feto; difende gli organi materni dai movimenti del bambino; protegge in parte il feto dalle infezioni; consente lo sviluppo polmonare e permette al bambino di allenare il proprio apparato digerente tramite la deglutizione del liquido stesso.

Una eccessiva produzione di liquido amniotico in gravidanza, può essere sintomo di una patologia della gravidanza e, a sua volta, può causare complicanze rischiose per la madre e il bambino.

Nel secondo trimestre e fino alla ventesima settimana di gravidanza, il liquido amniotico presenta una composizione ed un'osmolarità sovrapponibili a quelle del sangue della madre e del feto, la cui cute è permeabile all'acqua, agli elettroliti, all'urea e alla creatinina.

Dopo la ventesima settimana il liquido amniotico inizia ad essere integrato e progressivamente sostituito dall'urina del feto, grazie alla maturazione del suo emuntorio renale. Da qui sino al termine della gestazione, il feto parteciperà non solo alla produzione del liquido amniotico, ma anche al suo ricambio; intorno al quinto mese, infatti, inizia a deglutire una parte del liquido, assorbendola attraverso l'intestino.

Il polidramnios è un eccesso di liquido amniotico; è associato a complicanze materne e fetali. La diagnosi viene effettuata con la misurazione ultrasonografica del liquido amniotico ed è necessario trattare i disturbi materni che contribuiscono al polidramnios. Se i sintomi sono gravi o se si presentano contrazioni pretermine dolorose, il trattamento può includere anche la riduzione manuale del volume del liquido amniotico.

La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica e, quindi, dell’Ospedale, può derivare dal mancato riconoscimento precoce della problematica e dall’incapacità di gestirla correttamente, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, in ogni caso, non tempestive.
Un errore del sanitario nella mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare nei casi più gravi, al decesso della madre o del bambino. In questo caso anche i familiari del paziente vittima di malasanità, potrebbero avere diritto al risarcimento e cioè il marito (convivente more uxorio o il partner convivente), i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle e gli eredi.

Il medico legale, coadiuvato da un medico specialista e affiancato dal legale, può capire se vi siano stati errori nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e verificare se vi sia responsabilità del medico o dell’Ospedale. Essenziale in questa fase sarà lo studio della documentazione medica, tra cui cartella clinica, esami e consenso informato che dovranno essere richiesti alla struttura.

Le cause di polidramnios comprendono le seguenti:

- Malformazioni fetali (p. es., gastrointestinali o ostruzione delle vie urinarie)

- Gestazione multipla

- Diabete materno

- Anemia fetale, tra cui anemia emolitica causata da incompatibilità Rh

- Altri disturbi fetali (p. es., infezioni) o anomalie genetiche

- Idiopatico

Complicanze

Con polidramnios, il rischio delle seguenti complicazioni è aumentato:

- Contrazioni pretermine e possibile travaglio pretermine

- Rottura prematura delle membrane, a volte seguita da distacco di placenta

- Malposizione fetale

- Compromissione respiratoria materna

- Prolasso del cordone ombelicale

- Atonia uterina

- Emorragia post-partum

- Morte fetale (il rischio aumenta anche quando il polidramnios è idiopatico)

I rischi tendono a essere proporzionali al grado di accumulo di liquidi e variano con la causa. Possono verificarsi altri problemi (p. es., basso punteggio di Apgar, sofferenza fetale, corda nucale, presentazione anomala che richiede il parto cesareo).

Sintomatologia del polidramnios

Il polidramnios è spesso asintomatico. Tuttavia, alcune donne, specialmente quando il polidramnios è grave, hanno contrazioni, difficoltà di respirazione, e/o contrazioni dolorose pretermine. Talvolta l'utero è più grande rispetto al previsto per l'epoca.

Diagnosi del polidramnios

Non è possibile stabilire l’esatta quantità di liquido amniotico presente nella cavità uterina; gli esami da effettuare sono i seguenti:

- Misurazione ecografica dell'indice del liquido amniotico

- Esame ecografico completo, compresa la valutazione di malformazioni fetali

- Test materno per cause sospettate sulla base dell'anamnesi

Il polidramnios di solito si sospetta sulla base dei risultati ecografici o della dimensione dell'utero che è più grande di quello previsto per la data. Tuttavia, le stime qualitative del volume del liquido amniotico tendono a essere soggettive. Quindi, se si sospetta un polidramnios, il liquido amniotico deve essere valutato quantitativamente utilizzando l'indice del liquido amniotico.

Il volume del liquido amniotico non può essere misurato direttamente in modo sicuro, tranne forse durante il parto cesareo. Così, il fluido in eccesso è definito indirettamente utilizzando criteri ecografici, in genere l'indice del liquido amniotico. L'indice del liquido amniotico è la somma della profondità verticale del fluido misurato in ciascun quadrante dell'utero. I normali intervalli di indice del liquido amniotico vanno da > 5 a < 24 cm; valori ≥ 24 cm indicano polidramnios.

Identificazione delle cause

Se vi è il polidramnios, si raccomandano ulteriori test per determinarne la causa. La scelta di quali prove effettuare può dipendere dalle cause che si sospettano clinicamente (di solito basate sull'anamnesi o altri reperti ecografici). I test possono comprendere:

- Esame ecografico completo per malformazioni fetali (sempre consigliato)

- Test di prova materna al glucosio

- Test di Kleihauer-Betke (per emorragia feto-materna)

- Test sierologici materni (p. es., per sifilide, parvovirus, cytomegalovirus, toxoplasmosi e rosolia)

- Amniocentesi e studio del cariotipo fetale

- Test per malattie ereditarie sospettate clinicamente, come anemie

Trattamento del polidramnios

Il trattamento del polidramnios si basa principalmente sulla somministrazione di una terapia per la patologia che ha causato l’aumento del liquido amniotico.

Nel caso di paziente diabetica, un controllo dei livelli glicemici tramite una dieta appropriata o la somministrazione di insulina aiuta a ridurre la quantità di liquido.

L’amnioriduzione e cioè la sottrazione di liquido dall’utero, viene generalmente impiegata nei casi di sovradistensione della parete uterina, anche se si tratta di una metodica discussa, anche per i possibili rischi per il feto; la gestante, quindi, deve esprimere il consenso, dopo aver ricevuto una completa informazione.

Le raccomandazioni per il monitoraggio prenatale dipendono dalla gravità del polidramnios e sulla base dell'indice del liquido amniotico:

- Indice di liquido amniotico ≥ 30 cm (che aumenta il rischio di morte fetale): il monitoraggio prenatale deve iniziare già a 32 settimane o in qualsiasi momento venga diagnosticato in seguito; deve includere il non stress test almeno 1 volta/settimana. Tuttavia, non è stato dimostrato che tale controllo diminuisca il tasso di morte fetale.

- Indice del liquido amniotico ≥ 24 a < 30 cm: il monitoraggio prenatale con non stress test non è più raccomandato.

- Tutti i gradi di polidramnios: l'ecografia si deve eseguire ogni 4 settimane per verificare la presenza di macrosomia e per valutare l'anatomia fetale.

Il parto deve essere pianificato a 39 settimane circa. La modalità del parto deve essere basata sulle indicazioni ostetriche consuete (p. es., la parte presentata).

La riduzione del volume del liquido amniotico (p. es., per amnioriduzione) o la riduzione della sua produzione devono essere considerate solo se si verifica un travaglio pretermine o se il polidramnios provoca sintomi materni gravi; tuttavia, non vi è alcuna prova che questo approccio migliori i risultati.

Inoltre, non vi è un consenso sulla quantità di liquido da rimuovere e su quanto rapidamente debba essere rimosso, anche se è stata suggerita la rimozione di circa 1 L in più di 20 minuti.

Devono, comunque, essere controllati i disturbi che potrebbero contribuire al polidramnios (p. es., il diabete materno).

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