La placenta è un organo deciduo, quindi temporaneo, che si forma nell'utero durante la gravidanza ed è deputata a nutrire, proteggere e sostenere la crescita fetale.

La placenta previa è una condizione in cui l’impianto della placenta avviene in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno e, cioè, in quella porzione di utero che, verso il termine della gravidanza, subisce le modifiche necessarie per consentire la nascita del bambino.

Si tratta di una condizione correlata a un’elevata mortalità materna e fetale, se non viene diagnosticata e trattata adeguatamente.

Per placenta previa si intende, in medicina, il tessuto placentare che copre una qualsivoglia parte dell'ostio cervicale interno. Una placenta viene definita bassa quando il bordo placentare non copre l'orifizio interno ma si trova entro 2 cm da esso.

L'incidenza della placenta previa è di 1/250 parti e, quando diagnosticata durante le prime fasi della gravidanza, si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.

La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica e, quindi, dell’Ospedale, potrebbe derivare dal mancato riconoscimento precoce della problematica o dall’incapacità di gestirla, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, comunque, non tempestive.

Un errore del sanitario nella mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare nei casi più gravi, al decesso della madre e del bambino.

In questo caso anche i familiari del paziente vittima di malasanità, potrebbero avere diritto al risarcimento e cioè il marito (convivente more uxorio o il partner convivente), i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle e gli eredi.

Il medico legale, coadiuvato da un medico specialista e affiancato dal legale, può capire se vi siano stati errori nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e verificare se vi sia responsabilità del medico o dell’Ospedale.

Essenziale in questa fase sarà lo studio della documentazione medica, tra cui cartella clinica, esami e consenso informato che dovranno essere richiesti alla struttura.

Fattori di rischio

I fattori di rischio della placenta previa comprendono i seguenti:

- Multiparità

- Pregresso parto cesareo

- Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p. es., fibromi, pregresso curettage)

- Pregresso intervento chirurgico all'utero (p. es., miomectomia) o trattamento (p. es., procedure multiple di dilatazione e curettage [D e C])

- Fumo

- Gravidanze plurime

- Età materna elevata

Complicanze

Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, la rottura prematura delle membrane, il ritardo della crescita fetale, i vasa previa, e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali).

Nelle donne che hanno avuto un pregresso parto cesareo, la placenta previa aumenta il rischio di placenta accreta; il rischio aumenta in modo significativo all'aumento del numero di precedenti parti cesarei (da circa il 6-10% se hanno avuto un parto cesareo a > 60% se hanno avuto > 4).

Sintomatologia della placenta previa

I sintomi solitamente iniziano durante la gravidanza avanzata. Poi spesso inizia un sanguinamento vaginale non doloroso; il sangue può essere di colore rosso vivo e il sanguinamento può essere imponente, esitando talvolta in uno shock emorragico. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento.

Diagnosi della placenta previa

Per la diagnosi è necessaria l’Ecografia transvaginale

La placenta previa deve essere sospettata in tutte le donne con sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana. Qualora sia presente una placenta previa, l'esame pelvico manuale può favorire il sanguinamento, causando talvolta un improvviso sanguinamento massivo; pertanto, se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimane, l'esame pelvico manuale è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa.

Sebbene sia più probabile che la placenta previa causi perdite di sangue rosso vivo imponenti e senza dolore più che il distacco di placenta, la differenziazione clinica non è ancora possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia transvaginale.

In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.

Trattamento della placenta previa

La gravidanza con diagnosi di placenta previa necessita di un monitoraggio regolare sia per la madre che per il feto, con prolungamento, se possibile, della gravidanza, per non esporre il feto a rischi della nascita prematura.

Sono consigliati:

- Ospedalizzazione e riposo a letto per il primo episodio di sanguinamento prima della 36a settimana

- Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili

- Se la donna è stabile, il parto da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni

La terapia del primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale, che compare prima della 36a settimane, prevede il ricovero, il riposo forzato e l'astinenza dai rapporti sessuali, che possono causare sanguinamento inducendo l'inizio delle contrazioni o causando un trauma diretto. (Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p. es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata.) Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.

In genere, per un 2° episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e possono essere tenute in osservazione fino al parto.

Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto caso mai diventasse necessario il parto prematuro e l'età gestazionale fosse < 34a settimana. I corticosteroidi possono essere usati se il sanguinamento si verifica dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo) in pazienti in cui non sono stati necessari corticosteroidi prima di 34 settimane (1).

La pianificazione del parto dipende dalla condizione materna e/o fetale. Se la paziente è stabile, il parto può essere effettuato da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni. La documentazione sulla maturità polmonare non è più necessaria (2).

Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni:

- Sanguinamento massivo o non controllato

- Risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale

- Instabilità emodinamica materna

Il parto per la placenta previa è, generalmente, cesareo.

Il parto vaginale può essere possibile per le donne con placenta bassa se il margine della placenta è compreso tra 1,5 e 2,0 cm dall'orifizio cervicale e il medico è a suo agio con questo metodo.

L’eventuale shock emorragico va trattato. Le immunoglobuline profilattiche Rho(D) vanno somministrate se la madre ha un gruppo sanguigno Rh-negativo.

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