L'encefalopatia ipossico-ischemica è una lesione cerebrale causata da mancanza di ossigeno e/o di sangue al cervello. 

Se causata o aggravata da colpa medica, il neonato ed i suoi parenti hanno diritto ad ottenere giustizia.

Lo Studio dell'Avvocato ANDREA COVA è specializzato in risarcimento danni da errore medico e responsabilità sanitaria e segue regolarmente e personalmente casi in tutta Italia. consentendo alle vittime e ai loro parenti, di ottenere il giusto risarcimento.

L'encefalopatia ipossico-ischemica (da asfissia neonatale) è una lesione cerebrale neonatale grave e permanente. 

Si verifica nel neonato a causa di mancanza di ossigeno (ipossiemia) e/o di limitato apporto di sangue (ischemia) al cervello durante il periodo vicino al parto (perinatale) o durante il parto (intrapartum).

Quando nel feto si verifica ipossia-ischemia, le cellule cerebrali muoiono in una reazione a cascata, causando danni al cervello che possono causare l'invalidità permanente o anche la morte del neonato. 

La lesione è, in determinati casi, evitabile.

A volte, essa può derivare da condotte mediche improprie od omissioni collocabili nel periodo durante il parto (intra-partum).

Inoltre, se l'encefalopatia ipossico-ischemica si verifica, i medici possono limitarne i danni utilizzando tempestivamente il trattamento ipotermico (noto anche come 'ipotermia terapeutica'). La detta terapia, per avere efficacia, deve essere iniziata entro pochissime ore dal parto.

Se i sanitari hanno il sospetto che il neonato sia affetto da encefalopatia ipossico- ischemica devono predisporre ed eseguire l'ipotermia tempestivamente.

L’ossigeno è necessario per la sopravvivenza delle cellule del corpo umano, in particolare per le cellule encefaliche. Le cellule che compongono l’encefalo, se non ricevono un’ossigenazione appropriata, muoiono velocemente.

La mancanza di ossigeno e la conseguente morte cellulare (danno cerebrale) può determinare disturbi fisici e mentali, come ritardo mentale, disturbi dello sviluppo e dell’apprendimento, paralisi cerebrale infantile e convulsioni. L’estensione e la gravità del danno dipendono dalla durata del periodo nel quale il bambino è stato privato dell’ossigeno e dalle condizioni del bambino prima della privazione dell’ossigeno.

Quanto più ampia è la durata della diminuzione o dell’assenza del flusso d’ossigeno tanto più grave e duratura sarà la conseguente lesione. Anche se il neonato rimane solo per cinque minuti in assenza di ossigeno, il conseguente danno cerebrale può essere significativo.

Classificazione della EII in base alla gravità

La mancanza di ossigeno nel feto può avere vari gradi di gravità. In questo paragrafo si illustreranno i tre gruppi principali di asfissia utilizzati per classificare e descrivere la gravità delle lesioni ipossico-ischemiche.

Asfissia acuta profonda

E la forma più grave di lesione e ipossico-ischemica. E' comunemente indicata come acuta l'asfissia pressoché totale. Questa forma di encefalopatia ipossico-ischemica è causata da lunghi periodi di completa carenza di di ossigeno.

Le cause conosciute di asfissia acuta grave sono emergenze della gravidanza, complicazioni del travaglio e del parto come rottura dell'utero, prolasso del cordone ombelicale, distacco di placenta e bradicardia terminale. L'asfissia acuta profonda è associata a lesioni nei gangli della base, nel talamo, nel tronco encefalico, nell'ippocampo e nei tratti corticospinali intorno alla fessura centrale.

Questo modello di lesione è stato definito coinvolgimento cortico-sottocorticale centrale. Si tratta del modello più comune di lesione a seguito di sofferenza fetale acuta durante il travaglio e il parto.

Asfissia parziale prolungata

una privazione di ossigeno protratta per circa 30 minuti. I neonati possono sopportare privazioni di ossigeno per brevi periodi di tempo. Quindi i danni al cervello del neonato associati a questa forma di asfissia perinatale sono piuttosto gravi. Le cause note di asfissia parziale prolungata includono oligoidramnios, preeclampsia e ipertensione, ipotensione, forti contrazioni e iperstimolazione uterina, insufficienza placentare, prolasso del cordone ombelicale, compressione del cordone ombelicale, cordone ombelicale corto e cordone ombelicale avvolto attorno al collo.

Asfissia con lesioni miste

Si verifica quando il neonato subisce mancanze di ossigeno riconducibili sia all'asfissia acuta grave che asfissia parziale prolungata. Il modello di asfissia a lesioni miste può verificarsi prima, durante o dopo il parto.

Incidenza

L’incidenza dell’encefalopatia ipossico-ischemica è di circa 1-2 bambini su 1000 nati a termine e fino al 60% nei neonati prematuri di peso inferiore a 1.500 grammi. Una percentuale tra il 20% e il 50% dei neonati asfittici che sviluppano encefalopatia ipossico ischemica muoiono nel periodo neonatale; circa il 25% dei sopravvissuti presenta handicap neurologici maggiori (paralisi cerebrale infantile, ritardo mentale, disturbi d’apprendimento, epilessia).

Cause e fattori di rischio di Encefalopatia ipossico-ischemica

Durante il travaglio e il parto possono verificarsi molteplici situazioni che possono causare al neonato asfissia e, di conseguenza, encefalopatia ipossico ischemica:

• problematiche relative al cordone ombelicale, come nei casi di cordone ombelicale avvolto attorno al collo del bambino, di prolasso del cordone ombelicale (il cordone ombelicale precede il feto, anziché seguirlo, durante la fuoriuscita dall’utero, subendo una compressione che non gli consente di trasportare ossigeno al bambino) e compressione del cordone ombelicale dovuta a iperstimolazione (eccessiva attività uterina).
• problematiche relative alla placenta o all’utero, come la rottura dell’utero, la placenta previa (placenta unita alla parete uterina vicino alla copertura della cervice), il distacco intempestivo della placenta (parte della placenta si distacca dall’utero prima del momento in cui dovrebbe distaccarsi) e insufficienza placentare.
• Tachisistolia uterina (contrazioni dell’utero eccessivamente frequenti).
• Elevata pressione sanguigna del feto durante le contrazioni od errori di monitoraggio fetale.
• Traumi o emorragie cerebrali durante il parto.
• Complicazioni derivanti dalla grandezza o dalla posizione del bambino, come la sproporzione cefalo-pelvica (la testa del bambino è troppo larga per entrare nella pelvi della madre) o la posizione podalica.
• Parto effettuato in ritardo, ritardo nell’esecuzione del taglio cesareo in una situazione di emergenza.
• Mancata o errata diagnosi di fattori di rischio della madre, come alta pressione sanguigna (preeclampsia) o infezioni.L’ossigeno è necessario per la sopravvivenza delle cellule del corpo umano, in particolare per le cellule encefaliche. Le cellule che compongono l’encefalo, se non ricevono un’ossigenazione appropriata, muoiono velocemente. La mancanza di ossigeno e la conseguente morte cellulare (danno cerebrale) può determinare disturbi fisici e mentali, come ritardo mentale, disturbi dello sviluppo e dell’apprendimento, paralisi cerebrale infantile e convulsioni. L’estensione e la gravità del danno dipendono dalla durata del periodo nel quale il bambino è stato privato dell’ossigeno e dalle condizioni del bambino prima della privazione dell’ossigeno. Quanto più ampia è la durata della diminuzione o dell’assenza del flusso d’ossigeno tanto più grave e duratura sarà la conseguente lesione. Anche se il neonato rimane solo per cinque minuti in assenza di ossigeno, il conseguente danno cerebrale può essere significativo.

Nelle situazioni sopra descritte, la lesione può essere ascrivibile a responsabilità medica solo in presenza di precisi presupposti individuabili attraverso un'attenta analisi medico legale del caso.

Quali errori medici possono causare l'encefalopatia ipossico-ischemica?

Le leges artis della medicina applicabili alla gestione del travaglio e del parto e alla gestione neonatale richiedono che medici, infermieri, ostetriche e tutti i sanitari che assistono la gestante ed il neonato diagnostichino e trattino tempestivamente e correttamente ogni possibile causa e fattore di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica.

Tuttavia, a causa della disorganizzazione ospedaliera e di carichi di lavoro eccessivi, unitamente all'imperizia e/o negligenza di una minoranza di sanitari, è possibile che si verifichino casi di malasanità all'origine di casi di encefalopatia ipossico-ischemica del neonato.

Qui di seguito si elencano alcune ipotesi di malpractice medica che causano carenza di ossigeno fetale ed encefalopatia ipossico-ischemica:

• Interpretazione erronea dei segni sofferenza fetale rilevabili dal monitor della frequenza cardiaca fetale, con conseguente mancata rilevazione di mancanza di di ossigeno del feto.

• Mancata o ritardata esecuzione del parto cesareo d'urgenza per evitare lesioni da parto.
• Mancata, diagnosi e trattamento di una condizione o complicazione che porta alla encefalopatia ipossico-ischemica
• Mancata predisposizione e / o esecuzione del trattamento ipotermico nel neonato a cui sia stata diagnosticata encefalopatia ipossico-ischemica.
• Erronea esecuzione della ventilazione del neonato
• Analgesia/anestesia somministrata in dosi insufficienti o eccessive durante travaglio e il parto
• Uso erroneo di forcipe o ventosa ostetrica (strumenti per il parto operativo)
• Esecuzione di parto vaginale di un bambino che, a causa di fattori di rischio, avrebbe dovuto essere partorito tramite taglio cesareo

Sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica del neonato

Innanzitutto, è utile capire la differenza tra segni e sintomi. Anche se i segni ed i sintomi vengono spesso usati come sinonimi, essi hanno, in realtà, definizioni diverse:

• I segni possono essere rilevati, valutati e confermati in ambito clinico. Ad esempio, convulsioni ed insufficienza d'organo sono segni di EII.
• I sintomi si basano esclusivamente sulla percezione personale del paziente delle sue condizioni mediche. Dal momento che i neonati non possono esprimere con le parole la propria condizione di salute, la diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica è, in genere, eseguita in base ai segni clinici, invece che in base ai sintomi.

I segni clinici di encefalopatia ipossico-ischemica possono includere:

• Necessità di rianimazione del neonato
• Basso indice di APGAR per più di 5 minuti. L’indice di APGAR valuta la salute complessiva del neonato nei primissimi minuti di vita, assegnando un punteggio ad aspetti come il colorito della pelle del bambino, pulsazioni, riflessi, tono muscolare e respiro
• Assenza di pianto subito dopo la nascita
  Convulsioni nelle prime 24-48 ore dopo il parto
• Difficoltà a nutrirsi, inclusa la difficoltà ad aggrapparsi, succhiare od inghiottire
• Acidemia acuta metabolica o mista in campione di sangue arterioso ombelicale (il sangue del bambino ha un PH basso)
• Ipotonia (basso tono muscolare)
• Anomalie del tono muscolare e dei riflessi, includenti ipotonia (flaccidità eccessiva) ed ipertonia (rigidità eccessiva o spasticità)
• Apnea (periodi di interruzione della respirazione pari o maggiori a 20 secondi).
• Difficoltà ad alimentarsi
• Rigidità del collo (indicante che il bambino potrebbe essere affetto da meningite o da meningoencefalite)
• Ipotensione
• Problemi multiorgano (per esempio interessamento di polmoni, fegato, cuore e intestino).
• Assenza di riflessi del tronco encefalico (per esempio, problemi di respirazione e anormale reazione alla luce, con funzionamento dei soli riflessi della funzione cardiaca)
• Ipergligemia od ipoglicemia
• Coma.

I segni clinici dell'encefalopatia ipossico-ischemica sono facilmente rilevabili da fattori di rischio o anomalie indicati dal monitor fetale.

I sintomi non sono spesso un fattore di aiuto nella diagnosi di EII perché i neonati non possono ancora utilizzare il linguaggio o espressioni necessarie ad indicare i loro sintomi. Molti bambini con EII non mostrano segni o esprimono sintomi fino a quando non sabbiano un'età più avanzata.

Al fine di individuare i segni di EII, è fondamentale che il personale medico valuti approfonditamente il neonato, in particolare nei casi in cui il feto abbia subito una carenza di ossigeno.

Inoltre, è importante che i membri della famiglia, gli insegnanti o le altre persone vicine al bambino seguano attentamente i suoi comportamenti e le sue tappe dello sviluppo.

Diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica

L’encefalopatia ipossico-ischemica viene confermata attraverso la diagnostica per immagini, come TAC, PET, risonanza magnetica, emogasanalisi arteriosa, elettroencefalografia ed ultrasuoni.

Al fine di eseguire tali esami, i dottori devono prima di tutto avere il sospetto che il bambino possa essere affetto da encefalopatia ipossico-ischemica. Tale sospetto si può avere se il parto è stato traumatico o se il neonato mostra uno dei sintomi sopra indicati.

A volte, tuttavia, i sintomi dell’encefalopatia ipossico-ischemica potrebbero mostrarsi solo successivamente, nel momento in cui sono visibili nel bambino disturbi della funzione motoria, crescita ritardata, e tappe dello sviluppo ritardate.

Effetti collaterali dell'encefalopatia ipossico-ischemica

Gli effetti dell’encefalopatia ipossico-ischemica dipendono dalla gravità dell'insulto da mancanza di ossigeno.

Di conseguenza, i soggetti colpiti da encefalopatia ipossico-ischemica spesso sperimentano diversi effetti collaterali che vanno dal grado lieve al grave, con il possibile coinvolgimento di almeno un organo o sistema interessato tra cuore, polmoni, reni e fegato (disfunzione multiorgano o MOF).

I sanitari che assistono la gestante ed il neonato devono prendere tutte le precauzioni per prevenire eventi ipossico-ischemici e, in caso si verifichi l'encefalopatia ipossico-ischemica, eseguire il trattamento dell'ipotermia nel rispetto delle prescrizioni delle leges artis.

Le conseguenze dell'encefalopatia ipossico-ischemica comprendono le seguenti seguenti lesioni, complicazioni e disabilità di tipo permanente:

• Paralisi cerebrale infantile
• Ritardi intellettuali e dello sviluppo (I / DD)
• Disturbi motori
• Disturbi convulsivi ed epilessia
• Disordini della parola, della comunicazione e della deglutizione, tra cui aprassia, disfagia, avversione orale e ritardi del linguaggio.
• Disturbi renali
• Ritardo delle abilità fino-motorie
• Ritardi delle abilità grosso-motorie
• Ritardi dello sviluppo neurologico
• Problemi dell'apparato respiratorio
• Problemi dell'apparato endocrino
• Problemi dell'apparato urinario e digestivo
• Problemi del sistema scheletrico e muscolo-scheletrico
• Microcefalia
• Disautonomia
• Nistagmo
• Strabismo
• Deficit della vista
• Problema uditivo
• Gastroparesi
• Morte del feto

Terapie per l'encefalopatia ipossico-ischemica

Il tradizionale trattamento della Encefalopatia-ipossico ischemica consiste in cure atte a limitare il danno cerebrale e prevenire lesioni future, come ventilazione, terapia intensiva neonatale, controllo e prevenzione delle convulsioni, stabilizzazione della glicemia e della pressione sanguigna, minimizzazione dell’edema cerebrale.

Recentemente, tuttavia, per l’encefalopatia ipossico ischemica è possibile utilizzare una nuova specifica terapia: il trattamento ipotermico o ipotermia.

Tale terapia determina miglioramenti nei bambini affetti da encefalopatia ipossico-ischemica riducendo le probabilità di morte del bambino, ed in caso di sopravvivenza, riducendo le possibilità che il bambino riporti disturbi neurologici gravi.

Il trattamento consiste nel raffreddamento della testa del neonato a 32.5-34.5°C per un periodo di circa 72 ore. L’abbassamento della temperatura del bambino può modificare le cellule programmate per l’apoptosi (morte cellulare programmata) consentendo la sopravvivenza del bambino.

L’abbassamento della temperatura, riducendo il metabolismo del bambino, ha anche una funzione protettiva dei neuroni, evitando ulteriori lesioni che potrebbero verificarsi se fossero ristabiliti un flusso di sangue e ossigenazione normali, e consentendo la graduale guarigione dei neuroni lesionati.

L'encefalopatia ipossico-ischemica può essere evitata?

L'encefalopatia ipossico-ischemica è, in determinati casi, un danno da parto evitabile. Le carenze di ossigeno nel feto e l'encefalopatia ipossico-ischemica possono essere il risultato di errori medici commessi alla nascita o intorno al momento del parto.

La prevenzione dell'encefalopatia ipossico-ischemica si traduce quindi nel fornire un trattamento ostetrico di qualità rispettoso delle leges artis della medicina.

Poiché le lesioni e le disabilità permanenti causate dall'encefalopatia ipossico-ischemica sono così importanti, è fondamentale che i sanitari che assistono la gestante seguano pedissequamente le leggi dell'arte medica applicabili al caso concreto al fine di evitare che nel feto si verifichino pericolose carenze di ossigeno.

In questa sezione, tratteremo alcuni dei principi fondamentali applicabili alla prevenzione dei danni da parto e dell'encefalopatia ipossico-ischemica.

In quale modo i sanitari devono impedire l'encefalopatia ipossico-ischemica?

Secondo il costante orientamento giurisprudenziale, tutto lo staff che assiste la gestante durante il travaglio ed il parto, è responsabile della prevenzione di danni da parto al neonato, compresa l'encefalopatia ipossico-ischemica.

Ciò significa che i sanitari (anestesisti, infermieri, ostetriche, ginecologi, rianimatori, neonatologi e tutti gli altri medici professionisti che interagiscono con la gestante ed il feto devono:

• Prevenire l'encefalopatia ipossico-ischemica e una delle sue cause o fattori di rischio al meglio delle loro capacità
• Gestire correttamente tutte le cause presenti o fattori di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica
• Trattare eventuali cause o fattori di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica
• Rilevare e diagnosticare l'encefalopatia ipossico-ischemica, se presente
• Eseguire, a meno che siano presenti controindicazioni, il trattamento dell'ipotermia (raffreddamento del cervello) per i bambini affetti da encefalopatia ipossico-ischemica
• Eseguire tutti gli altri compiti medici necessari per prevenire e / o gestire l'encefalopatia ipossico-ischemica

Procedure di prevenzione dell'encefalopatia ipossico-ischemica

Abbiamo discusso di come la direzione generale, la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle varie cause e fattori di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica possono contribuire a prevenire la pericolosa condizione.

In questa sezione, si elencano specificamente alcune delle procedure più comuni per prevenire l'encefalopatia ipossico-ischemica. Alcune di queste possono includere le seguenti:

• Esecuzione il parto cesareo elettivo a 39 settimane di gestazione o prima, per talune gravidanze ad alto rischio
• Programmazione ed esecuzione del parto cesareo per quelle gravidanze con fattori di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica (come ad esempio nei casi di sproporzione cefalo-pelvica).
• Interpretazione corretta dei tracciati della frequenza cardiaca fetale per assicurarsi che il bambino non sia in pericolo intorno al momento del parto.
• Prevenzione del travaglio ed del parto prolungati
• Esecuzione tempestiva del parto cesareo d'urgenza quando si verificano cause o fattori di rischio di encefalopatia ipossico-ischemica si presentano durante il parto vaginale
• Esecuzione del trattamento dell'ipotermia nei neonati con encefalopatia ipossico-ischemica per arrestare la progressione del danno cerebrale

Danni risarcibili in caso di encefalopatia ipossico ischemica causata da malasanità esitata in danni permanenti

I danni risarcibili in caso di encefalopatia ipossico ischemica dovuta a colpa medica sono i seguenti:

• Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da encefalopatia ipossico ischemica o dalle condizioni menomative ad essa associate hanno gradi di invalidità elevatissimi e che tali condizioni sono di carattere permanente, il danno avrà spesso un importo pari al massimo liquidabile in base alle tabelle sul risarcimento del danno
• Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico e alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale, il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione).
• Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto da encefalopatia ipossico ischemica.
• Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per l’assistenza e le cure che la famiglia dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino. \