L’insufficienza cervicale consiste nella dilatazione indolore della cervice che provoca il parto durante il 2° trimestre di gravidanza.

In situazioni normali, la cervice (la parte bassa dell’utero), si dilata solo all’inizio del travaglio, in risposta alle contrazioni dell’utero. Tuttavia alcune donne presentano tessuti della cervice deboli. Di conseguenza, la cervice può aprirsi (dilatarsi) ben prima della data prevista e il bambino può essere partorito prematuramente.

Le donne che sviluppano insufficienza cervicale ne soffrono probabilmente anche in gravidanze successive.

L'incidenza stimata varia notevolmente (1/100 a 1/2000).

La cervice è la parte inferiore dell’utero. Possiede un’apertura che normalmente rimane chiusa durante la gravidanza. Quando il feto è pronto per nascere, la cervice si apre (si dilata) per far uscire il bambino.

L’insufficienza cervicale significa avere una cervice debole che si apre troppo presto durante la gravidanza, ma non è ben chiaro cosa provochi la debolezza della cervice e di solito non si riesce a evidenziare una causa specifica.

Un errore del sanitario per mancata o ritardata diagnosi di insufficienza cervicale o per ritardo nell'esecuzione del cerchiaggio una volta accertata l'insufficienza, potrebbe portare nei casi più gravi al decesso della madre o del bambino.

Tutti i familiari, in questi casi, avranno diritto al risarcimento. Legittimati sono il marito (convivente more uxorio o partner convivente), i genitori, i figli, i fratelli e la sorella o i loro eredi.

Il medico legale, coadiuvato da un medico specialista e affiancato dal legale, può capire se vi siano stati errori nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e verificare se vi sia responsabilità del medico o dell’Ospedale. Essenziale in questa fase sarà lo studio della documentazione medica, tra cui cartella clinica, esami e consenso informato che dovranno essere richiesti alla struttura.

Fattori di rischio

Le condizioni che aumentano il rischio di cervice debole comprendono:

- Una patologia del tessuto connettivo presente alla nascita (congenita), come la sindrome di Ehlers-Danlos

- Una lesione della cervice

- Difetti congeniti dell’utero, tra cui difetti del dotto mülleriano (per esempio, un utero di forma anomala)

- Due o più precedenti aborti nel 2° trimestre

La cervice può aver subito lesioni durante un parto precedente. Può anche aver subito una lesione durante l’asportazione di un ampio lembo di tessuto dalla cervice per la biopsia (biopsia conica) o quando si utilizzano strumenti per dilatare la cervice (come succede durante la dilatazione con raschiamento o D e R).

La maggior parte delle donne con insufficienza cervicale non presenta alcuna delle condizioni descritte sopra.

Se la cervice è debole, il feto può essere partorito troppo presto per poter sopravvivere.

Per prevenirlo, il medico può suturare la cervice o prescrivere un ormone da inserire in vagina (canale del parto)

E' impossibile sapere di avere una cervice debole prima della gravidanza

Eziologia dell'insufficienza cervicale

La causa dell'insufficienza cervicale non è ben compresa, ma sembra comprendere una combinazione di anomalie strutturali e di fattori biochimici (p. es., infiammazione, infezione); questi fattori possono essere acquisiti o genetici.

Fattori di rischio

La maggior parte delle donne con insufficienza cervicale non ha fattori di rischio.

Nessuno sa quali siano le cause della cervice debole, ma le situazioni seguenti possono renderla più probabile:

- Lesioni della cervice durante un intervento chirurgico

- Lacerazione profonda della cervice durante un parto

- Difetti congeniti degli organi riproduttivi

- Cervice corta

- Aver subito 3 o più aborti spontanei in avanzato stato di gravidanza

In caso di parto prematuro a causa di una cervice debole, esistono buone probabilità di poter portare una gravidanza successiva a termine; tuttavia, maggiore è il numero di parti prematuri a causa di una cervice debole, maggiore è la probabilità che accada di nuovo.

Il rischio globale di recidiva di aborto dovuto a insufficienza cervicale è probabilmente ≤ 30%, per cui potrebbe essere importante il ruolo giocato dalle anomalie strutturali.

Il rischio è maggiore nelle donne con ≥ 2 pregressi aborti del 2o trimestre.

Sintomatologia dell'insufficienza cervicale

L'insufficienza cervicale è spesso asintomatica fino a quando non si verifica un parto prematuro. Alcune donne hanno sintomi precoci, come sensazione di pressione vaginale, sanguinamento o spotting vaginali, dolore addominale non specifico o dolore lombare, o perdite vaginali.

La cervice può essere soffice, scomparsa o dilatata.

Come si determina la presenza di debolezza della cervice?

Il medico può sospettare una cervice debole nei seguenti casi:

- Gravidanza precedente con aborto spontaneo nel secondo trimestre.

- Durante una normale ecografia (immagini in movimento dell’interno dell’utero) si osserva la presenza di una cervice corta.

- Un normale esame durante la gravidanza rivela che la cervice ha iniziato a dilatarsi prematuramente.

Diagnosi dell'insufficienza cervicale

La diagnosi viene effettuata a seguito di ecografia transvaginale a ≥ 15-16a settimana per le donne con sintomi o fattori di rischio

Solitamente, l'insufficienza cervicale non viene identificata fino a quando non si verifica, per la prima volta, un parto prematuro.

La diagnosi di insufficienza cervicale si sospetta in donne con fattori di rischio o sintomi o segni caratteristici. Poi si effettua l'ecografia transvaginale. I risultati sono più accurati dopo la 16a settimana di gestazione. I reperti ecografici suggestivi comprendono:

- Accorciamento cervicale a < 2,5 cm

- Dilatazione cervicale

- Sporgenza delle membrane fetali nel canale cervicale

Trattamento dell'insufficienza cervicale

L’insufficienza cervicale viene trattata con il cerchiaggio che consente di ritardare il parto.

Il cerchiaggio (rafforzamento dell'anello cervicale con materiale di sutura non riassorbibile) può essere indicato sulla base della sola anamnesi (l'anamnesi di un precedente cerchiaggio) o sulla base di riscontri ecografici, più l'anamnesi (gli ultrasuoni indicano la necessità di un cerchiaggio).

Il cerchiaggio sembra prevenire un parto pretermine nelle pazienti con ≥ 2 pregressi aborti del 2o trimestre. In questi e in altri pazienti ad alto rischio di insufficienza cervicale, il cerchiaggio viene effettuato durante il 1° trimestre.

Il cerchiaggio può essere effettuato prima di 24 settimane se l'anamnesi ostetrica della paziente è sconosciuta, ma si sospettano problemi e la paziente ha una cervice corta.

Per altri pazienti, la procedura probabilmente deve essere compiuta solo se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

- I pazienti hanno una storia che suggerisce fortemente l'insufficienza cervicale.

- L'accorciamento cervicale viene rilevato dall'ecografia prima della gestazione da 22 a 24 settimane.

- I pazienti presentano una storia di parti prematuri.

Limitare il cerchiaggio a tali pazienti non sembra aumentare il rischio di parto prematuro e riduce di due terzi il numero di cerchiaggi solitamente effettuati. L'evidenza suggerisce che il cerchiaggio potrebbe aiutare a prevenire un parto prematuro in donne che hanno una storia di parto pretermine idiopatico e la cui cervice è lunga < 2,0 cm.

Se si sospetta dopo la 22-23a settimana un travaglio pretermine, sono anche indicati i corticosteroidi (per accelerare la maturazione del polmone fetale) e il riposo.

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