Cartella clinica in odontoiatria

La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare.

All’interno della cartella clinica si raccolgono, oltre ai dati della struttura, le generalità della persona assistita e i rilievi anamnestici e obiettivi, la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente nella struttura sanitaria, i dati giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate e infine le terapie praticate.

La cartella del dentista dovrebbe contenere:

- l’autorizzazione al trattamento dati sensibili nel rispetto del Regolamento Europeo 676/2016 (GDPR);

- la raccolta dei dati identificativi del paziente;

- anamnesi medica (volta a individuare le patologie sistemiche eventualmente presenti prima del trattamento, comprese quelle che influenzano il metabolismo e le condizioni del tessuto osseo).

- Anamnesi odontoiatrica (con le condizioni del cavo orale per quanto concerne l’igiene, la presenza di problematiche gnatologiche-articolari, parafunzioni masticatorie ecc.);

- formule e odontogramma di inizio trattamento (formula dentaria del paziente, rappresentata anche in modo grafico, con particolare riferimento alla presenza di denti decidui in dentizione mista, lesioni cariose, precedenti restauri ecc.);

- Radiografie (panoramica OPT, lastre endorali mirate, teleradiografie del cranio con relativo tracciato cefalometrico).

· Fotografie (documentazione fotografica del cavo orale con il tipo di occlusione dentale, profilo del volto, eventuali discromie, crepe dello smalto ecc.).

· Modelli (modelli in gesso delle arcate dentarie).

· Diagnosi e Piano di trattamento (diagnosi ortodontica dopo lo studio preliminare del caso con il relativo piano di cura, durata e tipo di apparecchi da utilizzare).

· Preventivi (con il dettaglio dei costi e la durata prevista per il tipo di trattamento, con le modalità di pagamento e le prestazioni in corso di cura comprese o escluse dal preventivo stesso).

· Consenso (consenso informato specifico alle terapie ortodontiche, con le alternative terapeutiche, i possibili rischi e complicanze del trattamento stesso, le prescrizioni da rispettare durante e dopo le terapie).

· Diario clinico (riportante il dettaglio delle singole prestazioni eseguite, la tracciabilità e le note dei singoli sanitari intervenuti, le problematiche eventualmente verificatesi durante le terapie e le prescrizioni adottate, il livello di igiene orale e la collaborazione del paziente).

· Dichiarazione di conformità degli apparecchi ortodontici (CE 93/42).

· Le fatture emesse e ogni singolo pagamento.

In una cartella correttamente compilata, dovrebbero essere presenti anche altri elementi, tra i quali la rintracciabilità dell’operatore di ogni singola prestazione, che deve essere correttamente indicato.

La cartella deve essere custodita con cura, al fine di garantire l’integrità della documentazione e l’accessibilità ai soli aventi diritto).

Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, la cui copia può essere rilasciata, oltre che al diretto interessato, al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace, a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante), all’Autorità Giudiziaria, agli enti previdenziali (INAIL, INPS ecc.), al SSN, agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie, ai medici a scopo scientifico-statistico purché anonima.

L’esperienza insegna che quasi mai queste condizioni si verificano.

Quasi sempre le cliniche odontoiatriche o i singoli medici, non rilasciano al paziente la cartella clinica o ne rilasciano solamente una parte, dimenticando che ai fini della loro responsabilità, è difficile sostenere in giudizio la bontà e correttezza dell’operato medico nel momento stesso in cui la documentazione clinica risulta lacunosa, imprecisa, non corrispondente al vero o addirittura mancante.

Nella specifica branca dell’ortodonzia, per esempio, la carente o inadeguata documentazione clinica, fotografica e radiografica preliminare non solo impedisce di effettuare una corretta diagnosi con relativo piano di cura, ma, al manifestarsi di eventuali problematiche, non permette al sanitario nemmeno una adeguata difesa e configura di per sé un elemento di responsabilità professionale.